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■案情回顾
2010年2月22日,江西省赣州市的陈娟(化名)(以下简称陈女士)被赣州市人民医院诊断为宫外孕,并接受了手术治疗。10天后,陈女士康复出院,共花去医疗费1.2万余元。出院后,陈女士想到自己从2003年6月26日开始,就向某保险公司(以下简称保险公司)投保“康乃馨”终身女性重大疾病保险1份,并附加住院医疗保险2万元、意外伤害医疗保险5000元。在该合同期满后,她一直续保。于是,陈女士拿着住院发票到保险公司理赔。不久,保险公司按“附加住院医疗保险”支付理赔金3640元,另外8500余元则以不在“意外伤害医疗保险5000元”内,拒绝理赔。
该公司工作人员告知陈女士拒赔的理由是,宫外孕不属于意外伤害事故,而是一种疾病。陈女士对保险公司的回答非常不满,最后选择诉诸法律。2010年月15日,陈女士将保险公司告上法庭,要求法庭判令被告向她支付宫外孕意外伤害医疗保险金5000元。
■一审判决
江西省赣州市章贡区人民法院经审理认为:宫外孕是一种病理产科现象,是受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠,属于异位妊娠。宫外孕属于生理疾病范围,不是保险条款定义的由于外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接原因致使身体受到的伤害。据此,法院于2011年3月1日作出一审判决:驳回陈女士的诉讼请求。
■案例评析
本案争议的焦点是宫外孕是否属于意外伤害?
一、宫外孕的定义
根据医学定义,妊娠分为正常妊娠(怀孕)和异位妊娠(宫外孕)。受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育生长的叫宫外孕,也叫异位妊娠。宫外孕是产科的急腹症,早期诊断和及时处理对抢救孕妇的生命极为重要。
二、意外伤害的含义
意外伤害保险中的“意外伤害”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
三、宫外孕是否属于意外伤害
1.宫外孕不具有外来性的特征
2.宫外孕不具有突发性的特征
宫外孕的形成需要一个过程,不是一瞬间的剧烈变化导致的结果,不具有突发性的特征。
3.宫外孕具有非本意的特征
非本意强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的。宫外孕对人体有害,所以,任何人都不希望这种事情发生在自己身上。
4.宫外孕不具有非疾病的特征
根据医学定义,宫外孕属于一种病变,具备疾病的特征。
由于保险条款强调以上四个要件必须同时具备、缺一不可,所以,只具备其中之一不能认定为意外事故。综上所述,宫外孕不属于意外事故,不应该得到意外伤害保险的赔付。
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